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Sind ein Drittel der implantierten Knieprothesen nicht notwendig?

Knieporthesen_smallDie Zahl der Knie- und Hüftoperationen ist drastisch gestiegen. Im Zeitraum von 2003 bis 2009 wurden in Deutschland etwa 1,38 Millionen Hüftgelenke eingebaut. Im gleichen Zeitraum setzten Ärzte 1,1 Millionen Knieprothesen ein. 2009 wurden insgesamt circa 400.000 Erstimplantationen durchgeführt (BQS-Institut: Qualitätsreport 2008). Die Tendenz steigt seit Jahren an: Bei circa 20 Prozent der Hüftoperierten lag das Alter unter 60 Jahren, 13 Prozent der Knieoperierten waren jünger als 60 Jahre.

Da die Zahl der Implantationen immer weiter wächst, die Patienten teilweise zum Zeitpunkt der Operation relativ jung sind und die Lebenserwartung steigt, nimmt die Zahl der Revisionsoperationen zu. Die Folge: Die Zahl der Hüftrevisionen stieg um 43 Prozent und die der Knierevisionen um 117 Prozent (Barmer, GEK: Barmer GEK Report Krankenhaus 2010: Trends in der Endoprothetik des Hüft- und Kniegelenks 2010).

Viel sinnvoller wäre es, die Patienten individuell und zielgerichtet zu behandeln, statt gleich zu operieren. Sowohl Mediziner als auch Krankenkassen schlagen deshalb jetzt Alarm und kritisieren, dass der Weg von den Beschwerden bis zur Operation in Deutschland zu kurz sei. Hierzulande werde viel zu wenig konservativ behandelt.

Falsche wirtschaftliche Anreize?

Den Grund dafür sehen Experten vor allem in falschen wirtschaftlichen Anreizen im deutschen Gesundheitssystem: Operationen würden hierzulande zu gut bezahlt, sodass die Anreize für Ärzte zu operieren, wesentlich höher seien, als konservative Behandlungsmethoden zu verschreiben. Beispielsweise bekommt eine Klinik für eine Physiotherapie 30 bis 50 Euro im Monat, eine Operation bringt dagegen mehrere Tausend Euro ein.

Patienten sollten bei Zweifeln eine Zweitmeinung einholen

Um sich vor unnötigen Operationen zu schützen, sollten sich Patienten nicht zu einer OP drängen lassen. Es sei denn, es liegt ein Notfall vor, der einen sofortigen Eingriff erfordert. Wer sich unsicher ist, kann und sollte eine Zweitmeinung eines weiteren Arztes einholen.

„Wenn wir die Studien bestätigen können, die im Ausland gelaufen sind, dann würde das bedeuten, dass vielleicht ein Drittel der Arthroskopien wegen dieser Indikation einfach wegfallen würde.“

Laut einer Publikation in Arthritis & Rheuma (30. Juni 2014) ist ein Drittel der Knieprothesenoperationen in den USA möglicherweise unangemessen. Dr. Riddle aus der Abteilung Physikalische Therapie und der Abteilung für orthopädische Chirurgie, Virginia Commonwealth University, Richmond, und seine Kollegen analysierten die Datensätze von 205 Personen aus vier Standorten. Die Patienten hatten alle aufgrund ihrer Arthrose eine Knieprothese erhalten. Die Operationen wurden im Rahmen der Arthrose-Initiative durchgeführt – einer 5-Jahres-Studie, die teilweise durch das National Institute of Health gefördert wurde.

Die Forscher hatten von 175 der 205 Patienten vollständige Daten. Das Durchschnittsalter betrug 66,9 Jahre. 60 Prozent der Patienten waren Frauen. Für die Klassifizierung der Patienten benutzten die Forscher eine modifizierte Version eines Klassifikationssystems, veröffentlicht im Jahr 2003 von Antonio Escobar und Kollegen aus Spanien. Das Escobar-System klassifiziert Knieprothesenimplantationen als angemessen, nicht schlüssig oder unangemessen. Die Klassifizierung erfolgt auf der Grundlage von Patientendaten, dem funktionellen Status, dem Umfang der Arthrose, dem Alter, der präoperativen Mobilität, Stabilität und der abgelaufenen präoperativen konservativen Behandlung. Die Forscher fanden heraus, dass 44 Prozent die Indikation angemessen erhielten, 21 Prozent wurden als nicht schlüssig eingestuft und 34 Prozent wurden in die Kategorie nicht angemessen eingestuft.

In der Kategorie mit angemessener Indikation hatten die Patienten vor der Operation starke bis sehr starke Beschwerden, waren im Schnitt mindestens 55 Jahre alt und hatten eine eingeschränkte Beweglichkeit. In der Kategorie nicht schlüssig wiesen die Patienten ähnliche Kriterien auf, zeigten aber eine normale Beweglichkeit. In der letzten Kategorie unangemessen hatten die Patienten vor der Operation leichte oder moderate Symptome und der funktionelle Verlust war geringer als bei jedem zweiten Durchschnittspatienten, der eine Knieprothese erhielt. Weiterhin waren viele Patienten aus der Gruppe jünger als 55 Jahre.

Die Forscher hatten die Absicht zu zeigen welche große Variabilität bei den Entscheidungskriterien vorkommt. Es wäre zu überlegen, ob das Ausmaß dieser Variabilität verringert werden kann. Insgesamt berücksichtigt die Studie allerdings nicht, wie die Patienten und somit die gesamte Gesellschaft eine funktionelle Verschlechterung, die Behandlung und letztendlich auch eine damit verbundene Beseitigung dieser Funktionsstörung bewertet.

Kommt die konservative Behandlung zu kurz?

Meistens wird eine Haltbarkeit der Prothese, damit ist die Zeit gemeint zwischen Erstimplantation und Austausch der Prothese, von 15 Jahren angegeben. Geht man von diesem Zeitraum aus, so kann bei jüngeren Patienten von einem bis zwei Wechseln ausgegangen werden. Oft ist jedoch ein Wechsel bereits nach einigen Jahren notwendig. Es ist davon auszugehen, dass die Haltbarkeit von gewechselten Prothesen kürzer als die von Erstimplantationen ist. Warum Prothesen sich lockern, weiß man noch nicht genau. Es scheint, dass Abriebpartikel und Korrosionsprodukte bei diesem Prozess eine große Rolle spielen.

Vielleicht sollte es einen Konsens geben, wann eine Prothese eingesetzt werden sollte, der sowohl vom Betroffenen, vom Arzt wie auch von der Gesellschaft akzeptiert wird. Bis zur Operation wäre es sinnvoll, alle gängigen konservativen Möglichkeiten besser auszuschöpfen. Forschungsergebnisse ergeben hierzu neue Ansatzpunkte, wie zum Beispiel das Trainieren von bestimmten Muskeln und das Durchführen von Präventivmaßnahmen bei Patienten mit erhöhtem Arthroserisiko.

 

Autor: Dr. med. Jean-Louis Dumas, Facharzt für Orthopädie, Chefredakteur

Quelle: Daniel L. Riddle, William A. Jiranek, Curtis W. Hayes, „Use of a Validated Algorithm to Judge the Appropriateness of Total Knee Arthroplasty in the United States: A Multicenter Longitudinal Cohort Study“, in: Arthritis & Rheumatology, Volume 66, Issue 8, pages 2134–2143, August 2014.

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